甲狀腺結節造成的甲狀腺亢進

甲狀腺結節造成的甲狀腺亢進，包含毒性多結節性甲狀腺腫或毒性甲狀腺腺瘤，美國甲狀腺學會建議的治療選項有放射碘以及外科切除，或視情況給予長期低劑量的甲硫嗎唑 (Methimazole，一種抗甲狀腺藥物)。不論放射碘或是外科切除，治療的目標都是快速且持久的矯正甲狀腺素濃度。

毒性多結節性甲狀腺腫

毒性多結節性甲狀腺腫是多發性的甲狀腺結節。若選擇外科切除通常會採取甲狀腺全切除，術後數天即可讓甲狀腺素下降到正常值。因為絕大多數的甲狀腺組織都被移除，需要終身補充甲狀腺素。好處是幾乎不會在手術之後仍有甲狀腺亢進的情況。

若選擇放射碘，甲狀腺素下降需要一段時間，大約50-60%的患者需要3個月的時間，6個月的時候80%的患者可以下降到正常範圍，這時就不需要在長期服用抗甲狀腺藥物。但是約20%的患者仍會保持甲狀腺亢進的狀態，而需要追加治療。而且因為甲狀腺對輻射的反應可能還會持續作用，治療1年後有大約3-4%的患者會變成甲狀腺低下，16%的患者在 5 年後，64%的患者在24年後變成甲狀腺低下。

有一部分的甲狀腺結節體機會大到對其他組織造成壓迫。有一篇研究探討這樣的族群，全數接受外科切除的患者在術後皆可改善壓迫的症狀，若接受放射碘，大約46%的患者可以得到緩解，甲狀腺結節的體積可以縮小大約三到五成。

毒性甲狀腺腺瘤

毒性甲狀腺腺瘤通常是單一顆功能亢進的甲狀腺結節，影像上的典型表現是，它會透過負回饋的機制抑制其他正常的甲狀腺組織。

外科切除可以視結節的位置選擇單邊切除 (ipsilateral thyroid lobectomy) 或狹部切除 (isthmusectomy)，術後數天即可讓甲狀腺素下降到正常值。有大約 1% 的機會仍有甲狀腺亢進的現象，大約2-3% 的患者會轉變為甲狀腺低下。

放射碘治療之後大約有 6-18% 的機會仍是甲狀腺亢進，3-5.5% 的機會之後甲狀腺亢進仍會復發，有一部分的病人之後會變成甲狀腺低下。而且輻射線對甲狀腺組織的反應不是立即見效，治療後 3 個月大約有75% 的患者甲狀腺素可以下降到正常範圍，一年後則是大約 89%。

兩種治療的結果

甲狀腺全切除可能的併發症有，永久性的副甲狀線低下 (< 2%)、返喉神經損傷 (< 2%)。毒性甲狀腺腺瘤因為大部分採取單邊切除或狹部切除，所以返喉神經受損的機會比較小。

放射碘治療之後，可能會有新發的葛瑞夫茲氏症 (大約 4% 的機會)，也有些研究指出有發生生甲狀腺癌或其他癌症的疑慮。若將治療成功定義為甲狀腺功能正常 (euthyroidism) 或甲狀腺低下 (hypothyroidism)，放射碘治療在毒性多結節性甲狀腺腫的患者成功率大約 81.1%，在毒性甲狀腺腺瘤則大約 93.7%。

決策的考量

較傾向使用放射碘的臨床情境：

• 年長者。
• 合併其他重大疾病。
• 頸部先前曾經開刀過。
• 甲狀腺腫大較輕微。
• 甲狀腺攝取放射碘的程度高到足以達成療效 (治療前需要做 I-131 攝取測量)。
• 缺乏有經驗的外科醫師(high-volume thyroid surgeon)，尤其是手術難度較高的毒性多結節性甲狀腺腫。

放射碘的禁忌症：

• 懷孕中或正在哺乳。
• 強烈懷疑或已經證實甲狀腺惡性腫瘤。
• 無法配合輻射安全注意事項者。
• 計畫在4-6個月內懷孕。

較傾向外科切除的臨床情境：

• 甲狀腺腫大到有壓迫其他組織的狀況。
• 強烈懷疑或已經證實甲狀腺惡性腫瘤。
• 合併有副甲狀腺亢進需要外科切除者。
• 較嚴重的甲狀腺腫大 (>80 公克)。
• 甲狀腺結節有往下延伸到胸腔的狀況。
• 甲狀腺攝取放射碘的程度較低不足以達到療效 (治療前需要做 I-131 攝取測量)。
• 需要較快矯正甲狀腺素濃度時。

外科切除的禁忌症：

• 有其他會造成外科風險增加的疾病。
• 缺乏有經驗的外科醫師(high-volume thyroid surgeon)。
• 懷孕中屬於相對禁忌症，而非絕對禁忌症。但通常只會在需要較快矯正甲狀腺素濃度時才會採用。
  • 可以的話會選擇在妊娠第二期(second trimester)。因為麻醉藥物在妊娠第一期(first second trimester) 可能造成畸胎或流產；而妊娠第三期(third first second trimester)的手術可能造成早產。即便在妊娠第二期也並非完全沒有風險，仍有4.5%-5.5% 可能會有早產的機率。

較傾向使用抗甲狀腺藥物的臨床情境：

• 老年人或其他疾病造成外科風險或預期餘命有限者。
• poor candidates for ablative therapy.

抗甲狀腺藥物的禁忌症：

• 已知對抗甲狀腺藥物有嚴重不良反應或過敏。

以下是這三種治療方式的在不同情況下的優先順序：